基本案情

2019年1月17日,王某某的配偶朱某某为其在中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋人寿豫东分公司）处投保“乐享百万医疗保险”，保险期间为2019年1月18日0时至2020年1月17日24时，基本保险金额1000000元。王某某于2019年4月1日至2019年4月25日因腰椎体滑落、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出伴神经根病、腰椎退行性病变等症状住院治疗，花费医疗费51910.45元，其中河南省城乡居民医疗保险补偿金额为16069元，自付金额为35841.45元。同年4月27日王某某因腰椎滑脱术后切口感染再次住院治疗，花费医疗费12329.23元，其中河南省城乡居民医疗保险补偿金额为3343元，自付金额为8986.23元。王某某依据保险合同向太平洋人寿豫东分公司申请理赔，太平洋人寿豫东分公司以2016年7月11日王某某已患有会厌良性肿瘤、舌扁桃体良性肿瘤，其在患病后故意投保违反了如实告知义务为由拒绝理赔并要求解除保险合同。王某某将太平洋人寿豫东分公司诉至法院，请求赔付医疗保险金45326元。夏邑县济阳法庭依法审理了该案。

裁判结果

夏邑县人民法院于2020年6月19日作出（2019）豫1426民初5031号民事判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效之日起十日内给付原告王某某保险金34827.68元；二、驳回原告王某某的其他诉讼请求。宣判后，各方当事人均未上诉。一审判决已发生法律效力。

典型意义

法院经审理认为，原告配偶朱某某与被告太平洋人寿豫东分公司签订的保险合同系双方的真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。原告王某某作为被保险人，在2019年4月因病住院治疗，符合保险合同约定的保险理赔条件。太平洋人寿豫东分公司以王某某患会厌良性肿瘤、舌扁桃体良性肿瘤后故意投保违反了如实告知义务为由拒绝理赔并要求解除保险合同。根据保险法第十六条、保险法解释二第六条的规定，保险人主动询问是投保人履行如实告知义务的前提，而投保人应当如实告知的事项仅限于保险人在订立保险合同时询问的有关保险标的或被保险人的情况。对于保险合同中约定的“其他应告知内容”，一般认为属于概括性条款，因保险人作为保险产品的设计者、提供者，应当知晓保险风险评估所需信息。保险公司需举证证明其在订立保险合同时就该条款的具体内容已进行询问，否则对其拒绝赔付并解除保险合同的请求不予支持。案涉保险条款属于概括性条款，太平洋人寿豫东分公司未举证证明其在订立保险合同时就相关事项进行询问，故对其拒绝理赔并解除保险合同的请求不予支持。被告太平洋人寿豫东分公司应按保险合同约定予以赔付。

此外，关于投保人未履行如实告知义务，保险人能否拒绝赔付并解除保险合同问题。根据保险法第十六条第二款、第三款的规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，一般情况下保险人行使保险合同的解除权应满足三个条件：投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务；投保人未履行如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率；保险人在法定期限内行使了合同解除权。当投保人未履行告知义务的事项与保险事故不具有直接因果关系时，保险人能否以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任，实践中有争议。考虑到此时投保人未履行告知义务尚不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，从利益平衡和维护交易稳定的角度考量，认定保险人不能解除合同更为妥当。广东高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第六条第二款对此明确规定：“保险法第16条第5款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持”。本案被告太平洋人寿豫东分公司未提交证据证明被保险人王某某2019年4月份所患的腰椎体滑落、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出伴神经根病、腰椎退行性病变等疾病与其2016年所患会厌良性肿瘤、舌扁桃体良性肿瘤有必然的因果关系，故太平洋人寿豫东分公司不享有合同解除权，而应依法赔偿相应的保险金。（盛有为）